Ce texte est la traduction de cette page, présentant l'article d'un chercheur, J. Curtis Nickel, de l'université d'Ontario. C'est un texte très technique mais très intéressant sur l'éventualité ou non de l'origine infectieuse de la prostatite chronique.

La Prostatite Chronique/Syndrome de Douleurs Pelviennes Chroniques est elle une maladie infectieuse ?

J. Curtis Nickel, MD, Queen's University, Kingston, Ontario

[Infect Urol 13(2):31-38, 2000.]

Abstract

La prostatite chronique est une entité clinique commune. La seule étiologie connue est relié à une infection microbienne de la prostate. La majorité des patients souffrant de prostatite chronique est traitée par de longues cures d'antibiotiques, bien que les résultats de cultures soient conflictuels (si les cultures sont pratiquées). Avons nous établi le rôle des micro-organismes dans cette maladie ? Historiquement, on croyait que tous les cas de prostatites étaient dûs à une infection bactérienne. Le dogme traditionnel est que seul un petit pourcentage de patients ont une prostatite avec une étiologie bactérienne, tandis que la recherche clinique des 3 dernières décennies peut amener à conclure que soit tous soit aucune de ces conditions n'est relié à une infection microbienne de la prostate. La prostatite est elle une maladie infectieuse ?

Introduction

La prostatite chronique est elle une maladie infectieuse ? Il ne fait aucun doute que la prostatite est une maladie communément diagnostiquée. La prostatite est la cause de plus de 2 millions de visites médicales par an : 8% des visites urologiques, et 1% des visites chez le généralistes de famille [1]. Sa prévalence chez les hommes à risque peut être établie entre 5% et 8% [2,3]. Malgré des cultures bactériennes négatives (et dans beaucoup de cas, pas de cultures du tout), la majorité des patients est traitée avec des antibiotiques [1,4,5]. Il n'y a aucun doute que la prostatite aigue est une infection bactérienne du bas appareil urinaire masculin [6]. Il n'a jusqu'à présent jamais été établi de relation entre prostatite aigue et prostatite chronique. De nombreux chercheurs pensent que la majorité des patients souffrant de prostatite a une étiologie microbienne pour leur maladie, mais que nous ne cultivons tout simpltement pas le bon organisme. D'autres pensent que la majorité des cas de prostatites, particulièrement celles où le patient n'a pas d'inflammation démontrable, n'a pas d'étiologie microbienne. Pour compliquer encore plus les choses, beaucoup de patients asymptomatiques pour lesquels un diagnostique de prostatite chronique n'a pas été établi ont eu des microorganismes et des signes d'inflammation identifiés dans leur fluide prostatique.

Cette confusion a encouragé le développement d'une nouvelle classification de la prostatite chronique par le group de travail NIH, qui a été établie in Bethesda, Md, en 1995 [7]. Cette nouvelle classification reconnait que, pour la plupart des patients, on ne sait pas réellement s'il y a une base infectieuse à leurs symptomes. La majorité des patients avec ce syndrome serait classifiée comme ayant un syndrome de douleurs pelviennes chroniques. Ces patients souffrent de douleurs génitales et alentour, avec des problèmes variables de vidange et sexuels, et présentent des cultures uropathogènes négatives de leur fluide prostatique, en utilisant des techniques standard ou traditionnelles. Cette classification est divisée en deux sous-catégories, inflammatoire et non-inflammatoire, basée sur la présence ou l'absence de cellules inflammatoires dans le fluide prostatique. Cette classification indentifie aussi une catégorie de prostatite asymptomatique : inflammation ou micro-organismes identifiés dans le fluide prostatique, y compris par biopsie, chez des hommes asymptomatiques qui n'ont pas de diagnostique de prostatite. Trois ans plus tard, le Réseau International Collaboratif sur la Prostatite, qui s'est rassemblé en Novembre 1998 [8], a confirmé l'utilité de ce système de classification dans les études scientifiques et dans l'utilisation clinique. La question persiste, néanmoins : la prostatite chronique est elle une maladie infectieuse ?

Une perspective historique : la prostatite comme maladie infectieuse

A la fin des années 1800, de nombreux investigateurs ont étudié la bactérie dans les urêthres normaux et infectés, et il était généralement admis que les bactéries sont présentes dans l'urêthre, sain et malade. Il a été rapidement reconnu que les gonocoques, associés à une uréthrite pouvait également être présente dans la prostatite[9]. La première analyse fiable au microscope du fluide prostatique a été réalisée en 1906 [10], et les cultures de fluide prostatite de patients atteints de prostatite ont été réalisées en 1913 [11]. En 1926, Nickel [12] s'est intéressé au rôle important des bactéries trouvées dans les infections focales variées, y compris celles de la prostate, et dans le processus d'inflammation chronique. La relation causale entre les organismes et les lésions inflammatoires produites a été établie en isolant les bactéries de ces liaisons, alors que le sang et les autres tissus étaient stérils. C'était une observation très importante à l'époque, et a amené Nickel [12], Von Lackum [13,14] et d'autres à étudier la localisation bactérienne dans la prostatite chronique.

Dans une étude remarquable de 1930, Nickel [15] a décrit les résultats de 3500 cultures de prostates et de vésicules séminales optenus auprès de patients présentants des signes qui pourraient être attribués à la prostatite. Il a aussi éxaminé 100 cultures de tissue de prostates d'hommes sains. La majorité des cultures a donné des streptocoques, des staphylocoques, des bacilles, et des organismes diphtéroidiens. Ces résultats ont été confirmé par des études rapportés précédemment par Von Lackum [13] en 1927. Dans des analyses microbiennes élaborés, d'autres investigateurs ont identifiés les Staphylocoques comme étant l'organisme en cause le plus important [16]. Vers le milieu des années 40, il était généralement admis que la prostatite était une maladie infectieuse [17,18]. Néanmoins, dans les années 50, des doutes et contreverses ont été émis à propos du rôle des leukocytes et des bactéries dans les sécrétions prostatiques [19,20]. Il est devenu couramment admis que l'inflammation du parenchyme prostatique pouvait exister dans un processus de congestion non-bactérien [21].

Au cours des années 60, de nombreux investigateurs ont trouvé difficile de correler des signes d'infection avec la symptomatologie chronique. En 1968, Meares et Stamey [22] ont publié une recherche clef en urologie investigative et ont inité ce qui était imaginé comme étant un nouvel âge dans la compréhension du syndrome de la prostatite. Ces auteurs ont conclu que la prostatite chronique bactérienne était rare et qu'elle ne pouvait être diagnostiquée que quand des bactéries uropathogènes étaient identifiées en plus grand nombre dans le fluide prostatique (sécrétions prostatiques expulsées ou urine obtenue après massage prostatique) que dans les cultures du premier jet et du jet médian. Il est intéressant de noter que cette conclusion n'était basée que sur les études longitudinales des localisations bactériennes chez seulement quatre patients atteints de prostatite chronique [22,23]. Ce concept n'a pas été remis en cause pendant p presque trois décennies.

Le dogme urologique traditionnel : certaines prostatites chroniques sont infectieuses, certaines ne le sont pas

Historiquement, la prostatite chronique a été classée en quatres catégories cliniques :

Prostatite bactérienne aigue
Prostatite chronique bactérienne
Prostatite chronique non-bactérienne
Prostatodyne

Le dogme traditionnel admet que les trois premiers types de prostatite ont une origine inflammatoire, que les deux premières ont une origine microbiologique infectieuse, et que la quatrième (prostatodyne), bien que présentant des symptomes cliniques similaires, n'est ni inflammatoire ni infectieuse. La distinction entre prostatite chronique non-bactérienne et prostatodyne non-bactérienne non-inflammatoire était basé sur la croyance qu'un homme avec une inflammation prostatique aurait des fluides prostatiques remplis de leukocytes (et éventuellement de macrophages lipides), tandis que les hommes sains ne présenteraient pas ces signes. Néanmoins, aucun praticien ni chercheur n'était sûre de la limite du nombre de cellules blanches qui pourrait différencier la maladie inflammatoire de la maladie non-inflammatoire.

La catégorie traditionnelle de prostatite chronique bactérienne est beaucoup plus facile à accepter. Pour les patients dans cette catégorie, est une histoire récurrente d'infection de l'appareil urinaire, avec des symptomes variables pendant ces infections symptomatiques. Ces patients montrent traditionnellement des leukocytes et des bactéries uropathogènes dans leur fluide prostatique. Au cours d'une des plus grandes études prospectives, Weidner et ses collègues [27] ont trouvé un nombre signifiant de bactérie dans le fluide prostatique de 4,4% des patients avec des symptomes de prostatite chronique. La plupart des chercheurs ont accepté le fait que la prostatite chronique bactérienne (la prostatite en tant que maladie infectieuse) est une maladie importante mais peu commune. La cause la plus répandue de prostatite bactérienne sont des pathogènes à gram négatif, particulièrement les variantes d'Escherichia coli qui ont été identifiées dans 65% à 80% des infections [27,28]. Les aeruginosa pseudomonas, les espèces Serratia, les espèces Klebsiella, et les espèces Enterobacter ont été identifiées dans le reste des infections. Bien que les infections soient en général causées par un seul organisme, on a relevé des infections causées par jusqu'à 4 éléments pathogènes en même temps [29]. Le dogme traditionnel stipule que la plupart des bactéries à gram positif indentifiées dans les sécrétions prostatiques spécifiques ne sont pas les éléments pathogènes responsables de la prostatite bactérienne [30], tandis que les enterococci sont acceptés par beaucoup comme étant une cause de prostatite bactérienne [31], et des infections de l'appareil urinaire associées. Le dogme traditionnel est que les Staphylocoques sprophyticus, les Staphylocoques épidermidis, les streptocoques hemolytiques, les diphtheroides, les Mycobactéries et les Chlamydia sont des candidats douteux en tant qu'agent causatifs [26,32]. Beaucoup de chercheurs, néanmoins, sont perplexes quant au rôle de ces organismes [35-35].

Si la majorité des patients présentant un syndrome de prostatite chronique n'ont pas d'étiologie microbiologique pour leur maladie, quelle est la cause des symptomes et/ou de l'inflammation du patient ? Les chercheurs ont émis les hypothèses suivantes au cours des dernières décennies pour expliquer l'étiologie et la pathogénèse de ce grand groupe :

Vidange haute pression disfonctionnelle [36-41] avec éventuellement reflux des conduits intraprostatiques [36,37,42].
Pathogénèse autoimmunitaire ou immunologique [43,45]
Problèmes chimiques [46]
Désordres neuro-musculaires [47-49]

La prostatite chronique : la vision infectieuse

Un certain nombre d'observations cliniques et de recherches procurent un soutien empirique au concept que tous ou au moins la majorité des patients avec des prostatites pourraient avoir une explication microbiologique à leur syndrome.

La méthode de soin en Amérique du Nord est de traiter les patients souffrant de prostatique chronique avec des antibiotiques [1,4,5]. Cette pratique continue bien que toutes les cultures locales sont négatives (dans la plupart des cas, ces cultures ne sont même pas faites). La raison de ce paradoxe thérapeutique doit être que le praticien moyen pense qu'une thérapie antimicrobienne est bénéfique à beaucoup de patients avec une prostatite. En effet, des essais cliniques tendent à confirmer qu'il existe autant de patients avec une infection démontrée (ie, une prostatite chronique infectieuse) que de patients sans infection qui répondent aux antibiotiques [50]. La culture réussie de microorganismes dans les fluides prostatiques est compliquée par la présence de substances inhibitoires existantes dans les sécrétions prostatiques [51] et par l'historique de la plupart des patients ayant déjà reçus de multiples cures d'antibiotiques [50]. De plus, il y a le problème presqu'insurmontable de l'interprétation des résultats microbiologues du fluide et du sperme du fait de la présence d'une flore indigène et contaminante de l'urêthre. Le fluide prostatique spécifique, l'éjaculat et l'urine post massage prostatique doivent être cultivés après passage par l'urêthre contaminée.

Les massages prostatiques répétés, la thérapie traditionnelle et standard de la prostatite pendant des décennies (abandonnée en 1968) est redevenue populaire. C'est du, en partie, à l'échec de la thérapie médicale traditionnelle à améliorer les symptomes de la plupart des patients souffrant de prostatite, mais aussi du fait d'une croyance en l'éxistence d'une infection chronique bactérienne dans la prostate, dans des canaux bouchés ou des micro-abscès [52]. En effet, plus de bactéries sont identifiées dans le fluide prostatique après des massages prostatiques répétés que dans l'étude initiale [53].

Les organismes gram positif, particulièrement les cocci gram positif, sont identifiés dans le fluide prostatique chez les patients avec des syndromes de prostatite. Les traditionalistes argueront du fait que ces patients n'ont habituellement pas d'histoires documentées d'infection de la vessie à ces organismes. Il est aussi argumenté que ces organismes sont ramassés par le fluide lors de son passage par l'urêthre. L'importance de ces cocci gram positif chez les patients souffrant de prostatite chronique a été débattue pendant l'essentiel du 20ème siècle. Comme décrit plus haut, les coccis gram positifs étaient acceptés comme étant des agents étiologiques pendant la plupart du siècle. Néanmoins, au cours des trois dernières décennies, le consensus était que ces organismes sont rarement, voire jamais, causatifs. Néanmoins, il est maintenant généralement admis que les faecalis enterococcus pourrait être la cause de prostatite chronique bactérienne, et des bactérites enteroccal récurrentes [31,33]. Lors de notre étude de 1992 [54], nous avons isolé des bactéries à coagulat négatif dans les cultures de fluide prostatique, ainsi qu'identifié des organismes similaires dans des microcolonies éparses et focales dans des biopsies de prostate. D'autres ont également impliqué le Staphylocoque coagulaire dans cette maladie [55,56].

Les Chlamydia trachomatis ont été identifiés comme cause possible dans bon nombre de prostatite chronique, mais les preuves sont confuses. Mardh et Colleen [57] ont découvert qu'un tiers des hommes avec une prostatite chronique ont des anticorps à C trachomatis, à comparé avec les 3% du groupe contrôle. Shortliffe et associés [58] ont découvert que 20% des patients avec une prostatite non bactérienne avaient des anticorps antichlamydial dans leur fluide prostatique. Bruce et ses collègues [59] ont découvert que 56% des patients avec prostatites subaigue ou chronique était infectés par des C trachomatis (identifié par les urines du matin, le fluide prostatique, ou le sperme). Dans une étude suivante, Bruce et Reid [60] ont découvert que 6 hommes sur 55 avec une prostatite non bactérienne, y compris 31 dont on coyrais qu'ils avaient une prostatite à Chlamydial, ont remplis les critères stricts d'un diagnostic positif à prostatite à Chlamydial, basé sur l'identification des organismes par culture ou immunofluorescence. Kuroda et ses collègues [61] ont identifié des C trachomatis dans les urêthres de 20% des homme à prostatite.

D'autres investigateurs sont arrivés aux mêmes conclusions [62,63]. Poletti et associés [64] ont isolé les C trachomatis des cellules prostatiques obtenues par biopsie à aspiration transrectale sur les prostates d'hommes à prostatite non aigue non bactérienne. Abdelatif et associés [65] ont identifié des Chlamydia intracellulaire grâce aux techniques d'hybridisation "in situ" dans les cellules prostatiques transurêthrales chez 30% des hommes avec un historique établi de prostatite chronique non bactérienne. Shurbaji et associés [66] ont identifié des C trachomatis dans des sections recouvertes de paraffine chez 31% des hommes avec un historique établi de prostatite, à comparé aux 0% chez des patients atteints d'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) sans inflammation. Koroku et ses collègues [67] ont détecté des IgA spécifiques aux C trachomatis chez 29% des hommes avec prostatites chroniques non bactériennes. Toutes ces études suggèrent que les Chlamydia peuvent envahir la prostate, que les antigènes de chlamydiae peuvent être détectés dans les fluides prostatiques, et que la présence de Chlamydiae pourrait être relié au développement de prostatite chronique.

De nombreux investigateurs ont suggéré que l'urealyticum ureaplasma pourrait être une cause importante de prostatite chronique. Weidner et asssociés [68] ont découvert de hautes concentrations de U urealyticum dans les fluides prostatiques de patients avec des signes et des symptomes de prostatite non bactérienne. Fish et Danziger [69] ont découvert des concentrations significatives de U urealyticum chez 13% de patients avec prostatite. Le traitement à thérapie antimicrobienne ciblée a permis de nettoyer ces organismes dans tous les cas, et a résolu les symptomes de prostatites dans 75% des cas. Isaacs [70] a cultivé des U urealyticum dans les sécrétions prostatiques de 8% de patients atteints de prostatite chronique non bactérienne.

Un grand nombre d'observations soutient une association entre les traichomonas vaginalis et la prostatite [71-74]. Dans une étude, la prévalence de trichomonas a dépassé 85% des hommes avec des symptomes de prostatite persistantes malgré des thérapies antibactériennes [75].

Des bactéries anaerobiques [76], des levures comme les Candida [77-79] et des virus [80,81] ont aussi été impliqués dans les inflammations de prostate. De même des espèces diphthéroidiennes et de Corynebactéries [82,83] qui ont souvent été reconnus comme des non-pathogènes de la prostate, ont aussi été suggérés comme agents étiologiques potentiels dans cette maladie. Domingue et ses collègues [82] ont suggéré que les coryneformes diffciles à cultiver pourraient échapper aux cultures de routines de fluide prostatitique. Des "taches" de gram directe du fluide prostatique ont montré des batonnets coccobacillaires pleomorphiques à gram variables qui ne pousse pas dans les médias de routine. La présence de ces batonnets pleomorphiques enflés a également été démonté par les "taches" à acridine orange fluorescentes. L'identification biochimique de ces organismes indique deux espèces différentes de Corynebactéries. En utilisant une approche molléculaire phylogénétique basé sur le rRNA pour l'identification des bactéries dans les fluides prostatiques de patients à prostatite, Tanner et ses collègues [84] on noté des signaux bactériens positifs, essentiellement reliés aux Corynebactéries, dans 65% des cas. Nous pourrions également ne pas cultiver les bactéries car des microorganismes à murs cellulaires déficients [85] pourraient être impliqués dans cette maladie.

Il a aussi été suggéré que nous pourrions ne pas cultiver les bactéries car elles éxisteraient sous formes de "biofilms" (NDT lire l'article sur ce site sur les biofilms) adhérents aux parois prostatiques ou dans les conduits bouchés de la prostate [86,87]. Nickel et Costerton [86] ont rapporté que 60% des patients avec des diagnostiques de prostatite chronique bactérienne ont développé des cultures de fluide prostatique stériles mais ont continué à avoir les symptomes associés bien qu'une thérapie antimicrobienne ait eu des cultures positives (similaires aux organismes initiaux) sur des spécimens de biopsie de prostate. Berger et associés [88] ont cultivé des spécimens de biopsie d'urine, de l'urêthre, et de prostate transpérinéale spécifiquement pour des organismes fastidieux et commensaux. Ces investigateurs ont démontré que les hommes dont les fluides prostatiques indiquaient une inflammation avaient plus de chance d'avoir une isolation bactérienne, des cultures positives à bactéries anaérobiques, des taux bactériens plus élevés, et plus d'espèces bactériennes isolés dans les biopsies de cultures prostatiques que les hommes dont le fluide prostatique n'indiquait pas d'inflammation. Ces observations soutiennent le concept de colonisation/invasion bactérienne de la prostate y compris en cas de cultures négatives du fluide prostatique.

Krieger et ses collègues [89] ont utilisé une combinaison de méthodes cliniques, de cultures et de biologie moléculaire (réaction de chaine polymérases [PCR]) pour évaluer une population claire d'hommes avec une prostatie chronique idiopathique (NDT: idiopathique = à causes inconnues). Des tissues de biopsie prostatique ont été obtenus en utilisant la technique de la double aiguille afin de limiter la contaminatin potentielle et ont été analysés par PCR à la recherche de C trachomatis, T vaginalis, mycoplasmes, virus de l'herpes, et cytomegalovirus, de même qu'un PCR à spectre large pour les résistants à tétracycline et les 16S rRNA. Sur les 135 sujets que ce groupe a évalué, 8% avaient des PCR positifs pour un ou plusieurs de ces organismes spécifiques. Les PCR à spectre large ont montré des séquences de codage et de résistance aux tétracycline dans 25% des sujets et des 16S rRNA dans 77% des patients.

Les résultats de ces deux techniques à PCR ont été hautement correlés. Les investigateurs ont aussi trouvé une grande corrélation entre inflammation dans le fluide prostatique et la détection de 16S rRNA et des tissues prostatiques. Ces découvertes suggèrent donc que les microorganismes fastidieux et non cultivables pourraient avoir un rôle important dans l'étiologie des prostatites inflammatoires chroniques.

Il est estimé que moins de 10% des bactéries environementales ont été identifiés, donc il est inévitable que nous n'ayons pas encore identifiés des pathogènes potentiels spécifiques à la prostate [85]. Les preuves présentés ici suggèrent fortement que la prostatite chronique idiopathique pourrait dans beaucoup, la plupart, voire la totalité des cas représentée une maladie infectieuse (table II).

La prostatite chronique : vision non infectieuse

Bien que les indices discutés dans la section précédentes soient provocantes et peuvent certainement amené à conclure que la prostaite est une maladie infectieuse, des indices importants éxistent qui permettent d'arriver aux conclusions inverses : la prostatite n'est pas une maladie infectieuse.

De nombreuses études ont montré que la thérapie antibiotique pour les prostatites, associée à un uropathogène cultivé produisait des résultats à long terme ridicules [50]. Bien que l'éradication des bactéries soit un succès dans 40% à 80% des cas, la résolution à long terme des symptomes et l'effet sur les taux de rechute à long terme est questionnable (et dans la plupart des cas, inconnue). En effet, de nombreuses études ont démontré que les patients avec une prostatite chronique non bactérienne avait le même taux d'amélioration des symptomes que les patients traités pour des pathogènes cultivés (ie, des prostatites chroniques bactériennes) [50,90]. On pourrait penser que le taux de réponse de 30% à 40% dans ces deux catégories peut représenter l'effet placebo, tel qu'observé dans des maladies de la prostate bénignes [91].

La plupart des patients avec un diagnostic de prostatite chronique bactérienne ont une histoire de cystites bactériennes récurrentes [92-94]. Néanmoins, ces patients sont souvent asymptomatiques dans les périodes comprises entre les infections de l'appareil urinaire. Durant les infections de l'appareil urinaire, les cystites peuvent être nettoyées avec un antibiotique tel que le nitrofurantin, et les bactéries vont ensuite être cultivées dans les spécimens de fluide prostatique. L'inférence (NDT: déduction) est alors que les bactéries associées aux prostatites chroniques bactériennes persistent dans la prostate sans produire de symptomes et n'agissent donc qu'en tant que réservoir pour des infections du bas appareil urinaire dans la vessie. La majorité (au moins 95%) des patients avec un syndrome de prostatite n'ont pas de bactéries uropathogènes localisées dans leur fluide prostatique, pas plus qu'ils ne souffrent d'infections récurrentes du bas appareil urinaire.

Dans la section précédente, des preuves qu'une variété de microogranismes puisse être impliquée dans la prostatite ont été présentées. L'autre conclusion que l'on peut tirer des mêmes données est que ces organismes sont bien présents dans la prostate chez les patients avec prostatite, mais qu'ils pourraient juste être d'innocents passants. Peut-être que les patients sans preuves de prostatites ont des colonisations similaires de leur prostate. Il pourrait en effet y avoir une flore normale (comme présente dans l'urêthre) dans la prostate. Y'a t-il une quelconque preuve suggérant cela ?

Les preuves d'inflammation prostatique sont souvent présentes dans le matériel biopsique, chirurgique ou d'autopsie. L'inflammation dans le matériel d'autopsie est rapporté comme étant entre 5% et 15% des patients agés de 60 ans et plus [95], alors que McNeal [96] a trouvé une inflammation dans 44% des prostaites adultes obtenues à l'autopsie. Des preuves d'inflammation prostatique ont été notées dans 45% des spécimens de biopsies aspirées, prises du fait de suspiscion de cancers [97]. Kohnen et Drach [98] ont découvert que jusqu'à 98% des prostates ayant été ablationnées pour des HBP comprenaient au moins des foyers d'inflammation significative de la prostate. Ces découvertes ont été confirmées par d'autres chercheurs [99]. Des bactéries, uropathogènes ou non, ont aussi été documentés dans des HBP sans symptomes de prostatites. Dans une étude récemment finie dans notre institution, nous avons noté que 100% des spécimens démontraient un quelconque degré d'inflammation, tandis que 44% des spécimens de prostate démontraient une croissance bactérienne [101]. 87% des organismes cultivés depuis les points focaux profonds de la prostate étaient potentiellement uropathogènes. Ces découvertes suggèrent que des inflammations et des bactéries (uropathogènes ou non-uropathogènes) sont souvent associées à la prostate d'hommes asymptomatiques.

Bien que Mardh et Colleen [57] ont suggéré que les C trachomatis pouvaient être impliqués dans près d'un tiers des prostatites chroniques, leurs études suivantes en utilisant des cultures et la sérologie n'ont pas pu confirmé que le C trachomatis pouvait être impliqué en tant qu'agent causatif dans les prostatites idiopathiques [102-104]. Berger et ses collègues [105] n'ont pas pu cultivé de C trachomatis depuis les urêthres d'hommes avec des prostatites chroniques, pas plus qu'ils n'ont pu trouvé une réponse immunitaire locale ou sérologique au C trachomatis chez ces patients. Shortliffe et ses collègues [45] sont arrivés à une conclusion semblable quand ils ont évalués les "titers" (NDT: concentration dans le processus de "titration") d'anticorps antichlamydiae dans les fluides prostatiques. 12% de groupe contrôle (à comparer aux 20% de patients avec prostatite non bactérienne) avaient des anticorps détectables.

Doble et associés [106] n'ont pas pu cultiver ou détecter de Chlamydiae par immunofluorescence dans les biopsies transpéritonéennes des zones anormales de la prostate d'hommes avec prostatite chronique non bactérienne. Bien que la preuve dans la précédente section que les Chlamydiae pourraient être reliés au développement de prostatite chronique, la plupart des ces études n'avaient pas ou avaient d'insuffisants groupes contrôles, n'avaient pas contrôlés la contamination urêthrale, et ont utilisé de nombreuses techniques à sensibilité et spécificité variables pour détecter des Chlamydiae. Krieger et ses collègues [89] n'ont pu trouver de Chlamydiae que dans 1% des spécimens de tissues prostatiques par biopsie chez les hommes avec une prostatite chronique.

De même, les données sur l'U urealyticum en tant qu'agent causatif dans la prostatite chronique sont suspectes. D'autres investigateurs ont pas pu impliqué l'U urealyticum ches les patients avec des prostatites chroniques non bactériennes [107, 108]

Le T vaginalis a aussi été suggéré (voir section précédente) comme une cause possible de prostatite [71-73]. Bien qu'il soit accepté que ces microoganismes puissent être la cause d'urêthite, Krieger et Egan [35] n'ont que rarement pu isolé les T vaginalis dans les urêthres d'hommes avec un syndrome de prostatite chronique. Le rôle précis des T vaginalis dans les prostatites chroniques non bactériennes reste indéfini.

La plupart des investigateurs pensent que les staphylocoques à coagulat négatifs localisés dans les fluides prostatiques, y compris ceux des biopsies de la prostate, ne représente que des colonies. Certains investigateurs ont trouvé que les staphylocoques (dans ce cas, les S saprophytiques) disparaissaient de l'appareil génital masculin sans aucun traitement [55].

L'étude suggérant que des bactéries anaérobiques sont la cause de prostatites [76] a été critiquée car les investigateurs ont utilisé des méthodes bactériologiques dépassées.

Dans la section précédente, le travail provocateur utilisant des techniques de biologie molléculaire par Krieger et ses collègues [89] suggérait que des microorganismes fastidieux ou non cultivables pouvaient être importants dans les prostatites chroniques non bactériennes. Néanmoins, il se pourrait que ces découvertes représentent des contaminants. La méthode de PCR utilisée par cette étude est extrèmement sensible à la contamination, bien que les investigateurs ont essayé de la contrôler le plus possible. Plus important est le fait que ne trouver que des séquences 16S rRNA ou ADN dans les spécimens de biopsie prostatique de patients avec une prostatite chronique n'établit pas une base étiologique à ces microoganismes. Keay et ses collègues [109] ont reproduit des études semblables chez des patients abec des cancers de la prostate sans preuve de prostatite, et ont trouvé des résultats très similaires. Une étude conflictuelle de Hochreiter et associés [110], employant des méthodes de PCR semblables n'a pas pu retrouvé ces résultats, et les auteurs ne pensent pas qu'il y a une flore bactérienne normale dans la prostate.

Ainsi, ces études suggèrent que la prostate normale chez des hommes asymptomatiques pourrait avoir une population commensale de bactéries et que les inflammations focalisées de la prostate sont une chose courrante (si on les recherche) chez tous ou la plupart des hommes. Chez des patients ayant une colonisation prostatique par des organismes uropathogènes (très rare), les bactéries agissent comme un réservoir silencieux pour des infections réccurentes de l'appareil urinaire. Si c'est le cas, nous devons chercher ailleurs une explication aux symptomes completes que nous observons chez les patients présentant un "syndrome de prostatite chronique".

Conclusion

La prostatite chronique est elle une maladie infectieuse ? Il peut être estimé que les bases étiologiques des symptomes de la prostatite chronique ont été très mal comprises. Malheureusement, ce domaine reste très confus. Des preuves peuvent être trouvées dans la littérature de recherche pour soutenir le dogme traditionnel (qu'approximativement 5% des prostatites chroniques sont infectieuses), ou l'hypothèse que la prostatite chronique est une maladie infectieuse (mais nous n'arrivons simplement pas à cultiver ou indentifer les organismes dans la majorité des cas), ou la théorie que la prostatite chronique n'est pas du tout une maladie infectieuse (et que les organismes que nous pourrions identifier ne sont que d'innocents passagers, ou la flore normale et ne sont pas associés à la symptomatologie). La prostatite chronique est elle une maladie infectieuse ? Alors que nous entrons dans le 21ème siècle, nous n'avons toujours pas de réponse.

Table I. Classification NIH et définition des catégories de prostatites [7,8].

Catégorie I. Prostatite bactérienne aigüe -- infection aigüe de la prostate
Catégorie II. Prostatite chronique bactérienne -- infection récurrente de l'appareil urinaire, infection chronique de la prostate
Catégorie III. Syndrome de douleures pelviennes chroniques (SDPC) -- inconfort ou douleurs dans la région pelvienne. Pas d'infection démontrable en utilisant les techniques de cultures standards
Catégorie IIIA. SDPC inflammatoire -- Nombre signifiant de cellules blanches dans le sperme/le fluide prostatique/les urines après massage prostatique (VB3)
Catégorie IIIB. SDPC non inflammatoire -- Nombre non signifiant de cellules blanches dans le sperme/le fluide prostatique/les urines après massage prostatique (VB3)
Catégorie IV. Inflammation prostatique asymptomatique -- Evidences d'inflammation et/ou d'infection dans la biopsie/le sperme/le fluide prostatite/les urines après massage prostatique (VB3). Aucun symptome

Table II. Microorganismes impliqués dans l'étiologie et la pathogénèse des syndromes de prostatite chronique

pathogènes prostatiques reconnus :

uropathogènes à gral négatif (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, etc)
Enterococcus faecalis

Pathogènes prostatiques supposés :

Staphylococcus aureus
Coagulase-negative Staphylococcus
Chlamydia
Ureaplasma
bacteries anaérobiques
Levure (Candida)
Trichomonas
Corynebacterium

Non pathogènes prostatiques reconnus (?)

Diphtheroids
Lactobacillus
organismes cryptiques non cultivables
"Biofilm bacteria"
Virus
bactéries à mur de cellule déficient
Microoragnismes non encore découverts

Références

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